Psychostimulants

Cadre clinique

Les psychostimulants, principalement le méthylphénidate, sont les médicaments de première ligne dans la prise en charge du trouble du déficit de l'attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) chez l'enfant et l'adolescent, à partir de 6 ans selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) ^[1]. Ces traitements sont indiqués lorsque les mesures non médicamenteuses (psychologiques, éducatives, sociales et familiales) s'avèrent insuffisantes ^[2]. Le méthylphénidate agit en augmentant la concentration des monoamines (dopamine et noradrénaline) dans la fente synaptique, ce qui améliore les symptômes du TDAH ^[2].

Repères épidémiologiques

Les psychostimulants sont les traitements les plus prescrits pour le TDAH, notamment le méthylphénidate ^[10]. Une méta-analyse récente a inclus 5 essais contrôlés randomisés et 489 participants de moins de 7 ans, montrant une nette diminution des symptômes de TDAH sous stimulants par comparaison au placebo ^[3]. Une autre méta-analyse a recensé 9 essais cliniques réalisés chez des enfants de moins de 6 ans, incluant 544 enfants au total, et a mis en évidence une efficacité forte des psychostimulants sur les symptômes cardinaux du TDAH ^[3].

Diagnostic et évaluation

Le diagnostic du TDAH repose sur les critères du DSM-5 ou de la CIM-10, et doit être posé par un spécialiste (pédopsychiatre, neurologue, neuropédiatre, psychiatre, pédiatre, ou médecin des centres du sommeil) ^[2]. La décision de prescrire un psychostimulant doit se fonder sur une évaluation rigoureuse de la sévérité, de la chronicité des symptômes et de leur impact sur le fonctionnement scolaire, familial et social ^[2]. Les troubles psychiatriques comorbides (troubles oppositionnels, troubles des conduites, troubles anxieux, dépression) sont fréquents dans le TDAH et doivent être pris en compte lors de la prescription de psychostimulants ^[8].

Interventions recommandées

Les psychostimulants sont recommandés en première ligne pour le traitement du TDAH chez les enfants de 6 ans et plus ^[1]. En France, le méthylphénidate est le seul traitement disponible et indiqué pour le traitement pharmacologique du TDAH ^[7]. Les recommandations internationales positionnent les stimulants en première ligne, avec une efficacité importante pour réduire les symptômes cibles du TDAH en comparaison au placebo ^[3]. En cas d'échec ou de mauvaise tolérance du méthylphénidate, l'atomoxétine est le deuxième choix après les stimulants ^[6].

Cadre légal et droits

La prescription initiale de méthylphénidate doit être faite par un spécialiste exerçant dans un établissement de santé public ou privé ^[2]. Les troubles du sommeil et les symptômes psychiatriques comorbides doivent être pris en compte lors de la prescription de psychostimulants ^[9]. En cas de troubles du sommeil persistants, il est recommandé d'orienter vers le spécialiste primoprescripteur afin que le schéma de prescription soit adapté ^[9]. La perte d'appétit est un des effets les plus fréquents des traitements psychostimulants du TDAH, et des stratégies d'adaptation des prises alimentaires peuvent être mises en place pour soutenir la croissance de l'enfant ^[10].