Que devez-vous trouver dans un compte rendu de bilan orthophonique ?

Que devez-vous trouver dans un compte rendu de bilan orthophonique ?

Définition clinique

Le bilan orthophonique est un outil clinique de diagnostic orthophonique, de pronostic, de dépistage, de prévention et d’information. Il permet d’établir un profil linguistique, un profil de lecture, et une évaluation de la cognition mathématique. Pratiqué exclusivement par l’orthophoniste, il précise le type de trouble du langage, de communication, et sa gravité, en évaluant à la fois l’aspect expressif (phonologie, vocabulaire, morphosyntaxe, fluence et récit), réceptif (perception et compréhension) et pragmatique (emploi du langage dans les interactions sociales et familiales) ^{[3] [12]}.

Critères diagnostiques

Les critères diagnostiques incluent l'évaluation des domaines déficitaires, des répercussions sur le fonctionnement du langage et de la communication, ainsi que des potentialités exploitables en rééducation. Le bilan doit permettre une évaluation des pré-requis au langage oral et écrit, de la communication non verbale (regard, attention conjointe, tour de rôle, actions réalisées), de la communication verbale (expression et compréhension), et d'autres domaines explorés (discrimination auditivo-verbale et visuelle, gnosies, mémoire auditivo-verbale, graphisme, mise en place des structures logiques de pensée) ^{[7] [11]}.

Évaluation

Le bilan orthophonique doit comporter les éléments suivants :

• Objet du bilan :
  • Données administratives : nom, prénom, date de naissance, adresse, numéro de sécurité sociale de l’assuré.
  • Plaintes du patient et/ou de son entourage (maladie ou symptôme pour lequel la rééducation est entreprise) ^{[1] [11]}.
• Anamnèse :
  • Cursus scolaire et/ou professionnel.
  • Antécédents familiaux, médicaux et/ou psychologiques nécessaires à l’étude du cas du patient et de sa plainte.
  • Autres traitements et prises en charge en cours.
  • Comportement socio-psycho-affectif du patient ^{[1] [11]}.
• Bilan :
  • Domaine(s) exploré(s).
  • Test(s) utilisé(s).
  • Synthèse des explorations réalisées, des tests et épreuves utilisés, suivi des résultats quantifiés ^{[1] [11]}.
• Diagnostic orthophonique :
  • Correspondance du libellé de la NGAP, relatif au trouble ^{[1] [11]}.
• Projet thérapeutique :
  • Objectifs de la rééducation.
  • Plan de soins proposé ou envisagé.
  • Examen(s) complémentaire(s) proposé(s) ^{[1] [11]}.

Intervention

Le projet thérapeutique doit inclure :

• Les objectifs de la rééducation.
• Le plan de soins proposé ou envisagé.
• Les examens complémentaires proposés ^{[1] [2]}.

Recommandations officielles

Les recommandations officielles incluent :

• La réalisation d'un bilan orthophonique sur prescription médicale.
• La prescription peut être "Bilan orthophonique avec rééducation si nécessaire" ou un bilan d'investigation.
• Une note d'évolution doit être adressée au prescripteur à la fin du traitement, indiquant si une nouvelle phase de traitement est nécessaire ^[4].

Articulation avec autres professionnels

Le compte rendu de bilan orthophonique doit être interprété et mis en perspective avec l’histoire du développement de l’enfant (anamnèse), les éléments relatifs à sa vie scolaire, ses conditions socio-environnementales, ses antécédents familiaux, et d’éventuels bilans effectués par d’autres professionnels. Des examens complémentaires peuvent être suggérés par l’orthophoniste, tels qu'un bilan auditif, une évaluation de la vision, un bilan psychomoteur, un bilan neuropsychologique, ou un entretien psychologique ^{[3] [10] [11]}.

Références

• ^[1] DGS-SFP — src-dgs-sfp-langage-collection-04-cr-bilan-2 (2007), p.1
• ^[2] DGS-SFP — src-dgs-sfp-langage-collection-04-cr-bilan-2 (2007), p.1
• ^[3] HAS — HAS Dys 2017 (2017), p.53
• ^[4] DGS-SFP — src-dgs-sfp-langage-collection-plaquette-troubles-2 (2007), p.18
• ^[7] DGS-SFP — src-dgs-sfp-langage-collection-01-ortoph-anaes-2001-2 (2007), p.64
• ^[10] HAS — HAS Dys 2017 (2017), p.53
• ^[11] DGS-SFP — src-dgs-sfp-langage-collection-plaquette-troubles-2 (2007), p.19-20
• ^[12] DGS-SFP — src-dgs-sfp-langage-collection-01-ortoph-anaes-2001-2 (2007), p.20