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Que devez-vous trouver dans un compte rendu de bilan orthophonique ?

Fiche DGS (1 page) décrivant le contenu attendu d'un compte rendu de bilan orthophonique. Bilan initial : objet du bilan (données administratives, plaintes), anamnèse (cursus scolaire, antécédents, comportement socio-psycho-affectif), bilan (domaines explorés, tests utilisés, résultats quantifiés), diagnostic orthophonique (correspondance NGAP), projet thérapeutique (objectifs, plan de soins). Bilan de renouvellement : évolution, diagnostic actualisé, suites thérapeutiques. Note d'évolution : après 50 premières séances (rééducations cotées 5-12,1) ou 100 séances (actes cotés 13-15).

Que devez-vous trouver dans un compte rendu de bilan orthophonique ?

Cadre clinique

Un bilan orthophonique est un outil clinique de diagnostic, de pronostic, de dépistage, de prévention et d’information. Il est réalisé exclusivement par un orthophoniste et permet d’évaluer les troubles du langage et de la communication, en précisant leur type et leur gravité. Le bilan orthophonique explore les aspects expressifs (phonologie, vocabulaire, morphosyntaxe, fluence et récit), réceptifs (perception et compréhension) et pragmatiques (emploi du langage dans les interactions sociales et familiales) [3] [12].

Repères épidémiologiques

Les troubles du langage chez l’enfant peuvent se manifester de différentes manières selon l’âge. Par exemple, entre 3 et 4 ans, un bilan orthophonique est recommandé en cas d’absence de langage compréhensible, d’absence de structure grammaticale, de troubles de la compréhension ou de bégaiement. Entre 4 et 5 ans, un bilan peut être indiqué pour évaluer les troubles de l’expression et de la compréhension. À 5 ans, tout trouble du langage oral justifie un bilan orthophonique [6].

Diagnostic et évaluation

Le compte rendu de bilan orthophonique doit inclure plusieurs éléments clés :

  1. Objet du bilan :

    • Données administratives : nom, prénom, date de naissance, adresse, numéro de sécurité sociale de l’assuré [1] [2].
    • Plaintes du patient et/ou de son entourage (maladie ou symptôme pour lequel la rééducation est entreprise) [1] [2].

  2. Anamnèse :

    • Cursus scolaire et/ou professionnel [1] [2].
    • Antécédents familiaux, médicaux et/ou psychologiques nécessaires à l’étude du cas du patient et de sa plainte [1] [2].
    • Autres traitements et prises en charge en cours [1] [2].
    • Comportement socio-psycho-affectif du patient [1] [2].

  3. Bilan :

    • Domaine(s) exploré(s) [1] [2].
    • Test(s) utilisé(s) [1] [2].
    • Synthèse des explorations réalisées, des tests et épreuves utilisés, suivi des résultats quantifiés [1] [2].

  4. Diagnostic orthophonique :

    • Correspondance du libellé de la NGAP (Nomenclature Générale des Actes Professionnels) relatif au trouble [1] [2].

  5. Projet thérapeutique :

    • Objectifs de la rééducation [1] [2].
    • Plan de soins proposé ou envisagé [1] [2].
    • Examen(s) complémentaire(s) proposé(s) [1] [2].

Pour les bilans de renouvellement, le compte rendu doit inclure :

Interventions recommandées

Le bilan orthophonique peut suggérer des examens complémentaires tels qu’un bilan auditif, une évaluation de la vision, un bilan psychomoteur, un bilan neuropsychologique ou un entretien psychologique [3] [11]. Le compte rendu doit également inclure les modalités de la prise en charge si nécessaire, ainsi que les examens complémentaires suggérés [11].

Cadre légal et droits

Le bilan orthophonique est réalisé sur prescription médicale. Cette prescription permet de donner à l’orthophoniste les renseignements nécessaires sur les plaintes de l’enfant et/ou de son entourage, ainsi que sur l’histoire médicale concernant le trouble dépisté [4]. Le compte rendu est adressé au prescripteur et conservé par l’orthophoniste pour communication, à sa demande, au service médical de la caisse d'assurance maladie [4].

En fin de traitement, une note d’évolution est adressée au prescripteur. Les termes "fin de traitement" signifient que les séances demandées par l'orthophoniste sont épuisées ou que l’orthophoniste considère qu’il n’est plus nécessaire de poursuivre la prise en charge, les objectifs fixés étant atteints [4]. Si, à l’issue des 50 ou 100 premières séances, l’orthophoniste estime nécessaire de poursuivre la prise en charge rééducative, une proposition d’une prescription de bilan orthophonique en vue d’un renouvellement accompagne la note d’évolution [4].

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Sources mobilisées (4)