Examen neurologique anormal après première crise

Cadre clinique

Un examen neurologique anormal après une première crise non provoquée est identifié comme un facteur de risque majeur de récidive épileptique. Cette situation nécessite une évaluation approfondie pour déterminer la nature de l'épisode paroxystique et écarter les diagnostics différentiels. Les manifestations paroxystiques non épileptiques peuvent être difficiles à identifier, d'où l'importance de recueillir des vidéos de la crise pour orienter le diagnostic ^[1].

La prise en charge initiale vise à éliminer les causes symptomatiques aiguës, telles que les infections du système nerveux central, les traumatismes crâniens ou les causes vasculaires. Une durée de l’épisode critique supérieure à 20 minutes et/ou la persistance de troubles majeurs de la conscience à deux examens séparés de 30 minutes sont des critères de gravité nécessitant une prise en charge urgente ^[3].

Repères épidémiologiques

Les anomalies morphologiques cérébrales sont retrouvées dans un tiers des cas après une première crise, chez les enfants comme chez les adultes. Cependant, contrairement aux adultes, les crises chez l’enfant sont très rarement révélatrices de tumeurs à haut potentiel de croissance, même lorsqu’elles sont partielles ^[2].

Diagnostic et évaluation

Examen clinique

L'examen clinique postcritique doit rechercher des arguments pour une cause symptomatique urgente, telle qu'une infection du système nerveux central, un traumatisme crânien ou une cause vasculaire. La description de la crise vise à déterminer le type de crise : focale ou généralisée ^[3].

Examens complémentaires

Électroencéphalogramme (EEG)

L’EEG est un examen indispensable à réaliser devant toute première crise sans fièvre. Il permet d’orienter le diagnostic syndromique et la prise en charge initiale et à moyen terme. Réalisé précocement, il a plus de chances d’être anormal après une première crise, mais peut aussi montrer des anomalies transitoires aspécifiques. Il est recommandé de réaliser un EEG sans urgence mais le plus tôt possible, en incluant du sommeil avant 3 ans et, si possible, quel que soit l’âge chez l’enfant ^[2].

Imagerie cérébrale

Une imagerie cérébrale n’est indiquée en urgence que si l’interrogatoire retrouve des éléments pouvant faire évoquer un caractère symptomatique aigu de la crise ou si l’examen neurologique est anormal. L’IRM ou le scanner recherchera des complications de traumatisme crânien, une hémorragie cérébrale, un œdème cérébral, un accident ischémique ou une lésion parenchymateuse avec syndrome de masse ^[2].

Examen du liquide céphalo-rachidien (LCR)

En l’absence de fièvre, l’examen du LCR n’est pas utile en urgence ^[2].

Interventions recommandées

En présence d’une crise épileptique non symptomatique aiguë, il est nécessaire de déterminer s’il existe un risque élevé de récidive de crise. Les facteurs de risque de récidive incluent un examen neurologique anormal après une première crise non provoquée, la survenue de crises épileptiques nocturnes, des anomalies à l’EEG, le terrain de l’enfant (déficience intellectuelle, troubles du spectre de l'autisme), et des anomalies de l’imagerie cérébrale ^[1].

Cadre légal et droits

Les sources disponibles ne précisent pas les aspects légaux et les droits spécifiques liés à un examen neurologique anormal après une première crise.