Thérapie cognitivo-comportementale (TCC)

En bref

• Cité par : HAS, Identidys, Institut du Cerveau de l'Enfant, NICE, Revue Glossa (UNADREO), UMVF
• Attesté par : 12 documents (dont 12 Institut du Cerveau de l'Enfant) — meilleur niveau de preuve : Pédagogique

Thérapie cognitivo-comportementale (TCC)

En bref

Les autres aménagements à demander dépendront des comorbidités (voir Annexe 2). 3.1.4. peuvent s’inscrire dans le parcours de soin d’un enfant ayant un TDAH à un moment donné de son développement, sur une durée encadrée (voir Annexe 4). juillet 2024 51 Table des annexes Annexe 1.

HAS TDAH 2024 — HAS (2024)

Les autres aménagements à demander dépendront des comorbidités (voir Annexe 2).

     3.1.4. Interventions psychosociales destinées à un enfant ayant un TDAH

Une intervention thérapeutique psychologique individuelle peut être proposée chez l’enfant, mais pas à titre systématique. Son indication sera appréciée en fonction des éléments cliniques et de l’engage- ment de l’enfant et de sa famille.

        3.1.4.1. Les thérapies comportementales, cognitives et émotionnelles (TCCE)
                 destinées à un enfant ayant un TDAH

Les TCCE dans le cadre du TDAH ont pour but d’agir sur le retentissement fonctionnel du trouble. Plusieurs stratégies de thérapies peuvent être proposées : ‒ Résolution de problèmes ‒ Entraînements à la régulation émotionnelle ‒ Entraînements aux aptitudes sociales ‒ Gestion des comportements ‒ Remédiations métacognitives

Les TCCE peuvent s’inscrire dans le parcours de soin d’un enfant ayant un TDAH à un moment donné de son développement, sur une durée encadrée (voir Annexe 4). — p.33

peuvent s’inscrire dans le parcours de soin d’un enfant ayant un TDAH à un moment donné de son développement, sur une durée encadrée (voir Annexe 4).

Les thérapies comportementales cognitives et émotionnelles (TCCE), individuelles ou en groupe, sont recommandées en cas d’impact fonctionnel des symptômes anxieux, dépressifs, ou de difficul- tés dans la gestion des émotions (grade C). Leur efficacité est meilleure chez l’adolescent que chez l’enfant. Il est recommandé de prendre en considération la motivation du jeune lui-même et l’engagement de sa famille avant de proposer une TCCE. Les TCCE sont recommandées en associations avec d’autres interventions.

        3.1.4.2. Autres interventions non médicamenteuses

Il convient de citer ces autres types d’interventions car elles sont fréquemment évoquées par les pa- rents, la presse ou le grand public. Neurofeedback (NF) Il n’y a pas de niveau de preuve suffisant pour proposer le neurofeedback comme traitement du TDAH. Entraînement cognitif Il existe différents types d’interventions cognitives28, les données ne sont pas suffisantes à ce jour pour les recommander spécifiquement pour le traitement du TDAH. Programme basé sur la pleine conscience (mindfulness) Il n’y a pas de niveau de preuve suffisant pour proposer la pleine conscience comme traitement du TDAH chez l’enfant. — p.33

• juillet 2024 51

Table des annexes Annexe 1. Conseils et stratégies à destination des enseignants/ressources pour les enseignants Annexe 2. Aménagements scolaires et aménagements des examens Annexe 3. Classifications/critères diagnostiques Annexe 4. Les thérapies comportementales et cognitives (TCC) Annexe 5. Outils pour la psychoéducation Annexe 6. Modalités actuelles de prescription du méthylphénidate (MPH) Annexe 7. Filière de soin : niveaux d’intervention

HAS • Trouble du neurodéveloppement/ TDAH : Diagnostic et interventions thérapeutiques auprès des enfants et adolescents • juillet 2024 52 — p.52

Annexe 4. Les thérapies comportementales et cognitives (TCC) Les thérapies comportementales et cognitives sont des prises en charge de la souffrance psychique reposant sur une méthodologie directement issue de la méthode expérimentale appliquée au cas par- ticulier d’une personne. La thérapie visera donc, par un nouvel apprentissage, à remplacer le comportement inadapté par un comportement plus adapté correspondant à ce que souhaite le patient. Le thérapeute définit avec le patient les buts à atteindre et favorise ce nouvel apprentissage en construisant une stratégie théra- peutique adaptée. Les thérapies comportementales et cognitives se distinguent ainsi des autres thérapies par certaines caractéristiques : ‒ l’accent mis sur les causes actuelles du comportement problème ; ‒ le changement durable du comportement est évalué, et considéré comme un critère majeur de réussite de la thérapie ; ‒ les procédures de traitement sont décrites objectivement et sont donc reproductibles par d’autres thérapeutes pour des patients ayant des difficultés similaires. Les études montrent une nette efficacité des TCC : ‒ dans la prise en charge des troubles anxieux (TOC, phobie sociale, phobie spécifique, TAG, agoraphobie et trouble panique, ESPT), associées ou non à un traitement médicamenteux ; ‒ dans la prise en charge des troubles de l’humeur, associées aux antidépresseurs pour les formes les plus sévères et plus efficaces seules dans les formes les plus atténuées ; ‒ dans la prise en charge de la schizophrénie et des TED, notamment sur les aspects de remé- diation, d’acquisition des habiletés sociales et de la gestion des émotions. Les TCC reposent sur l’application de différentes techniques comportementales et des approches co- gnitivo-émotionnelles. Pour en savoir plus, AFTCC : Les thérapies comportementales et cognitives | AFTCC

HAS • Trouble du neurodéveloppement/ TDAH : Diagnostic et interventions thérapeutiques auprès des enfants et adolescents • juillet 2024 62 — p.62

HAS TDAH 1er recours 2015 — HAS (2015)

Conduite à tenir en médecine de premier recours devant un enfant ou un adolescent susceptible d’avoir un trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité

Approches cognitivo-comportementales Approches psychodynamiques

                                                                                   Ces approches ne constituent pas un traitement spécifique du

Thérapies cognitivo comportementales (TCC) TDAH. Les thérapies cognitivo-comportementales se fondent sur des Ces modalités de soins sont déterminées en fonction d’une analyse principes d’apprentissage axés sur des liens entre comportements, du fonctionnement psychique de l’enfant, à partir des modèles cognitions et émotions. théoriques psycho-dynamiques. Cette prise en charge a pour objectif d’aider l’enfant/adolescent à Cette analyse n’exclut pas une prise en charge pharmacologique améliorer ses comportements, son attention, et contrôler son de la symptomatologie. impulsivité. Différentes techniques peuvent être utilisées, systèmes de récompenses et renforçateurs, la restructuration cognitive, des Les différents dispositifs qui s’appuient sur les théories psycho- techniques de méditation, etc. dynamiques du fonctionnement psychique sont les suivantes Ces thérapies visent les facteurs qui induisent, maintiennent ou aggravent le trouble. Les TCC permettent à l’enfant d’identifier ses Les consultations thérapeutiques schémas de pensée, source de souffrance et de mauvaise adaptation Il s’agit de rencontres régulières entre les parents, l’enfant et un sociale. Elles permettent aussi de soulager certains symptômes du TDAH par des techniques spécifiques de gestion du stress et des pédopsychiatre ou un psychologue clinicien. Elles permettent émotions et des entraînements aux habiletés sociales et au contrôle d’appréhender et de travailler la dynamique familiale autour de attentionnel l’enfant ayant un TDAH, de resituer la symptomatologie dans le fonctionnement global de l’enfant et de soutenir le travail psychique Il s’agit de prises en charge ciblées, qui peuvent être mises en place à de la famille et de l’enfant. n'importe quel âge et au cours desquelles les parents jouent le rôle de Les psychothérapies psycho-dynamiques co-thérapeutes. L’appellation « psychothérapies psycho-dynamiques » concerne Programme d'entraînement aux habiletés parentales" (PEHP) les modalités thérapeutiques qui s’appuient sur les apports de la Parmi les prises en charge non médicamenteuses, la guidance des psychanalyse. Il s’agit de thérapies à envisager sur du moyen-long parents a un rôle déterminant dans l’évolution du trouble. terme. Elles peuvent être adjointes à d’autres modalités thérapeutiques. Elles sont en général associées à un travail avec Les programmes de renforcement des compétences familiales (ex. : les parents de l’enfant dans un cadre de consultation hérapeutique. programme de Barkley), sont inspirés des thérapies cognitivo- comportementales (TCC). Les psychothérapies psycho-dynamiques individuelles Elles sont proposées à l’enfant afin de comprendre avec lui, la L’objectif est d’améliorer les compétences parentales en matière de place et la fonction de ses symptômes dans l’ensemble de son — p.48

Conduite à tenir en médecine de premier recours devant un enfant ou un adolescent susceptible d’avoir un trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité

Approches cognitivo-comportementales Approches psychodynamiques gestion du comportement de l’enfant, en favorisant le renforcement fonctionnement psychique. positif des comportements adaptés, plutôt qu'en sanctionnant les comportements inadaptés ou perturbateurs. En s’appuyant sur les modalités d’investissement du thérapeute pendant la rencontre (la dynamique transférentielle), elles Ces programmes peuvent être conduits en groupe, le principe permettent d’accéder au monde interne de l’enfant, à son rapport consistant à « entraîner » plusieurs familles en même temps, pour avec lui-même et avec le monde qui l’entoure. leur permettre d’échanger sur leur façon de gérer les situations difficiles auxquelles elles se trouvent confrontées au quotidien, mais Elles visent à faire émerger les configurations fantasmatiques également de partager leur expérience. Mais ils peuvent aussi être (potentiellement excitantes) et les angoisses qui sous-tendent (et menés individuellement. dans certains cas alimentent) les symptômes d’agitation et d’inattention. La plupart des programmes se déroulent entre 8 et 12 séances, de 90 minutes, au rythme de 2 par mois. Elles sont susceptibles de contribuer à un réaménagement du fonctionnement psychique à travers un travail au long cours sur les Le but est d’apprendre aux parents à mieux gérer les comportements productions psychiques (conscientes ou inconscientes) et du incompris de leur enfant et d’améliorer : les relations parents-enfant, fonctionnement global de l’enfant (relation aux autres, organisation l’image que l’enfant a de lui-même et l’image que les parents ont défensive, identifications, etc.). d’eux-mêmes. Les psychothérapies psycho-dynamiques familiales Groupes d’affirmation de soi Un suivi de la famille dans un cadre psychothérapique se référant à Il s’agit de prises en charge individuelles ou en groupe (qui se l’épistémologie psychanalytique est possible dans le cadre de la déroulent en 12 séances de 1 heure) au cours desquelles l’enfant prise en charge de l’enfant. apprend les habiletés sociales telles qu’apprendre à rencontrer des La famille dans son ensemble (parents, enfant et fratrie), inconnus, s’intégrer activement, savoir-faire et recevoir un considérée comme une entité complexe et dynamique, s’engage compliment, émettre une critique et savoir répondre à celles des dans un processus de réflexion et d’élaboration en présence d’un autres, refuser une demande déraisonnable, défendre son bon droit, (parfois de deux) thérapeute(s). prendre une décision, résoudre des problèmes, reconnaître et Ce travail permet, entre autres, de réfléchir aux modalités exprimer ses émotions, gérer le stress. relationnelles des différents membres de la famille, dans leur dimension consciente et inconsciente, afin de parvenir à un Une prise en charge en groupe permet à l’enfant de se sentir moins réaménagement susceptible d’apaiser l’enfant agité. isolé et d'apprendre des stratégies mises en place par les autres Les groupes thérapeutiques — p.49

Conduite à tenir en médecine de premier recours devant un enfant ou un adolescent susceptible d’avoir un trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité

Approches cognitivo-comportementales Approches psychodynamiques interne, mode d’emploi, stratégie de relaxation, stop, think and go…).

Cette méthode peut aussi être proposés en individuel comme alternative à la thérapie de groupe.

Remédiations cognitives et métacognitives Elles consistent à faire prendre conscience à l’enfant de son déficit cognitif afin de l’aider à acquérir des stratégies d’apprentissage efficace, pouvant être généralisées à différentes activités et dans différents contextes. Ces techniques sont généralement utilisées par, des neuropsychologues et psychologues formés à ces outils.

Ces rééducations visent le plus souvent à intervenir sur l’attention, la mémoire et les fonctions exécutives.

La métacognition est une approche utilisée chez les enfants et adolescents avec un TDAH, basée sur des exercices menant à une prise de conscience plus efficace de ses propres actions, permettant de mettre en place des stratégies au quotidien pour connaître son propre fonctionnement, et notamment s’appuyer sur ses points forts pour pallier ses points faibles. L’acquisition de ces stratégies peut être généralisée à différentes activités et dans différents contextes.

                                          HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2014
                                                                          51 — _p.51_

HAS TDAH Argumentaire 2024 — HAS (2024)

Australie 2022 (232) : il n’y a pas de nouvelle donnée d’efficacité qui remettrait en question les re- commandations du NICE. Pas de recommandation pour le neurofeedback pour le moment, à adapter aux résultats à venir. American Association of Pediatrics 2019 (3) : pas de recommandation pour le NFB.

    3.3.2. Les thérapies comportementales, cognitives et émotionnelles
           (TCCE) en individuel ou en groupe

La Thérapie Comportementale, Cognitive et Emotionnelle (TCCE) vise la modification, chez un indi- vidu, de ses comportements actuels inadaptés ou causant une gêne fonctionnelle. Le comportement s’entend au sens large, incluant cognitions et émotions. Il est défini comme le résultat de l’interaction entre les conditions propres à l’individu et celles qui prévalent dans son environnement (352). La plupart des programmes de TCCE chez le patient TDAH commencent par un travail de psychoé- ducation favorisant la prise de conscience de ses déficits et la compréhension de son fonctionnement. Ces interventions se basent sur des principes d’apprentissage cognitifs et comportementaux pour en- seigner des stratégies d’adaptation et encourager des comportements, des émotions et des schémas de pensée souhaitables. La composante émotionnelle est abordée par le biais d’un travail spécifique portant sur les capacités à repérer, tolérer les émotions difficiles. La capacité à identifier explicitement les émotions favorise quant à elle la possibilité de mettre en place des réponses stratégiques, c’est-à- dire des réponses comportementales plus fonctionnelles que les réponses automatiques. Dans la TCCE spécifiquement axée sur le TDAH, des questions telles que la gestion du temps et les compétences organisationnelles sont souvent abordées. En général, les interventions cognitivo-comportementales et émotionnelles pour le TDAH ne ciblent donc pas directement la symptomatologie du TDAH mais des changements comportementaux et une réduction de l’impact fonctionnel du trouble au quotidien, notamment sur le plan de la santé mentale, comme l’anxiété ou l’estime de soi. Les TCCE sont pratiquées par des psychologues ou par différents professionnels de santé dont les psychomotriciens, les ergothérapeutes, les orthophonistes, les infirmiers. Une revue systématique publiée en 2022 par Ojinna et al. (353) s’est intéressée à l’efficacité des TCC sur la réduction des symptômes et l’amélioration de la qualité de vie des enfants souffrant d’un TDAH en comparaison avec le traitement par méthylphénidate. Les interventions de TCC dans les six études (2018 à 2022) incluses dans cette revue avaient différentes mesures d’évaluation de l’efficacité du traitement du TDAH. Une amélioration des symptômes du TDAH a été mise en évidence avec une variation du nombre de séances (de 8 à 16 séances hebdomadaires), de la durée de chaque séance (de 60 à 90 min), et du mode d’administration (individuel ou groupe, enfant/parents séparément ou combinées). Les TCC sont des interventions qui sont limitées dans le temps mais qui nécessitent des ressources importantes. Les résultats de cette l’étude incluant 2 098 patients soumis à l’une ou l’autre, voire aux deux interventions thérapeutiques, ont montré des réductions significatives des principaux symptômes du TDAH lors de l’évaluation. Cela s’est traduit par une amélioration du comportement et de l’état fonctionnel. L’étude a mis en lumière le rôle essentiel de la TCC dans la gestion du compor- tement, nécessitant l’implication des professionnels de santé, des parents et des enseignants pour garantir une thérapie efficace. TCC et stratégies d’organisation Les enfants avec un TDAH présentent de faibles compétences organisationnelles nécessaires à la gestion du temps et du matériel dans le cadre de leur scolarité. — p.122

Une méta-analyse de Bikic en 2017 (354), recensant 12 études et portant sur 1 054 enfants (576 en- fants traités, 478 enfants témoins), conclut que les interventions visant à améliorer les compétences organisationnelles entraînent des améliorations modérées des compétences organisationnelles des enfants atteints de TDAH, telles qu’évaluées par les enseignants, et des améliorations importantes telles qu’évaluées par les parents. Des améliorations modestes ont également été observées dans l’évaluation des symptômes d’inattention et des résultats scolaires. Il faut cependant prendre en con- sidération les limites des études incluses dans cette méta-analyse avec des échantillons relativement petits, l’hétérogénéité des mesures des résultats et l’absence de conditions de comparaison avec le contrôle de l’attention. L’implication clinique de cette méta-analyse suggère que ces interventions sont un traitement utile pour les déficits de compétences organisationnelles dans le TDAH. Elles pourraient être envisagées comme faisant partie intégrante d’approches thérapeutiques globales visant à traiter à la fois les symptômes principaux du TDAH et les déficiences fonctionnelles qui y sont associées. TCC et remédiation métacognitive ou de type Top-Down L’objectif principal de la remédiation métacognitive (RM) est d’intervenir sur les habiletés métacogni- tives afin d’améliorer le fonctionnement cognitif. Elle vise à accroître la prise de conscience et la ré- flexion de l’individu sur ses cognitions, ses comportements et les stratégies qu’il utilise permettant ainsi de mieux comprendre son propre fonctionnement (355). La RM implique l’enseignement et le dévelop- pement de stratégies de résolution de problèmes et d’autocontrôle. La remédiation métacognitive dans le TDAH cible les fonctions attentionnelles. Il est généralement question d’une série d’ateliers qui ont pour thèmes le développement des connaissances sur les fonc- tions exécutives puis l’entraînement à des nouvelles stratégies alternatives de gestion de l’attention. Elles s’appuient souvent sur des métaphores, des analogies ou des anecdotes personnelles des par- ticipants concernant les stratégies qu’ils utilisent dans la vie de tous les jours. La RM utilise également d’autres outils comme les techniques de modelage et des procédures de renforcement positif. En France, certains programmes structurés sont proposés par les neuropsychologues, les psychomo- triciens et les ergothérapeutes. Nous pouvons citer notamment le Programme d’Intervention sur les Fonctions Attentionnelles et Métacognitives (PIFAM) développé par Lussier et al. (2009) (356), l’ap- proche Cogfun (Hahn-Markowitz et al., 2016 & 2017) (357, 358) proposée en ergothérapie, mais aussi le programme réduction-PFE élaboré par Madieu et Swiatek (2017 & 2018) (359), proposé en psycho- motricité. Certains programmes combinent l’entraînement cognitif et le développement de compé- tences métacognitives. Un exemple en est le programme « Attentix » élaboré par Caron en 2004 (360) et plus récemment le programme NEAR (Neuropsychological Educational Approach to Cognitive Re- mediation) pour les 11-15 ans de Renou et Doyen, 2019 (361). Bien que répandues et prometteuses, ces interventions n’ont pas fait l’objet d’études suffisamment robustes sur le plan méthodologique. En effet, les rares études randomisées contrôlées publiées ont été réalisées sur de faibles cohortes et sans évaluation en aveugle, qui sont le plus souvent réalisées par le parent. De plus, les enseignants ne rapportent généralement pas d’amélioration de la sympto- matologie de l’enfant. TCC et entraînement aux habiletés sociales Une revue systématique de la littérature en 2019 de Storebo et al. (362) recense 25 essais contrôlés randomisés incluant 2 690 participants ayant entre 5 ans et 17 ans. Les interventions sur les habiletés sociales ont pour objectif d’apprendre à l’enfant les subtilités de la communication comme apprendre à attendre son tour, à changer de sujet dans une conversation, être — p.123

comportement global évalué par l’enseignant -0,19-0,06 ++--

Comportement géné- -0 ,38 995 Très bas L’entraînement aux HS pourrait améliorer légèrement le ral (par parent) comportement évalué par le parent -0,61- -0,14 +---

Symptômes TDAH -0,26 1 379 Très bas L’entraînement aux HS pourrait améliorer légèrement les par enseignant symptômes de TDAH évalués par l’enseignant -0,47- -0,05 +---

Symptômes TDAH -0,54 1 206 Très bas L’entraînement aux HS pourrait améliorer légèrement les par parent symptômes de TDAH évalués par le parent -0,81- -0,26 +---

CADDRA (4) La TCC est axée sur l’interaction entre les fonctions cognitives, les émotions et les comportements du sujet. La gestion du temps et les habiletés organisationnelles sont principalement ciblées par la TCC axée spécifiquement sur le TDAH. La TCC est reconnue pour être un traitement efficace chez les adultes atteints de TDAH et encore plus lorsqu’il est combiné à un traitement médicamenteux. Les — p.126

Médication 1re − Pas de TC et TDAH ligne modéré-sévère : mé- dication ou TCC Si les symp- ado/changement si tômes entraînent NR une gêne dans − Si TC/TOP : recom- au moins 1 do- mandations des trb maine malgré comportement médication : pro- poser TCC — p.162