Prise en charge non medicamenteuse systematique

Prise en charge non medicamenteuse systematique

En bref

Quels outils peuvent aider au diagnostic 24 3. récoce est un enjeu majeur afin de ne pas conduire à une aggravation des conséquences psychologiques, scolaires, familiales et sociales chez l’enfant. Interventions thérapeutiques du TDAH Le traitement du TDAH s’appuie sur un concept thérapeutique global, multimodal et pluridisciplinaire dans lequel des interventions psychosociales (incluant les…

HAS TDAH 2024 — HAS (2024)

23 2.4.8. Quels outils peuvent aider au diagnostic 24

3. Interventions thérapeutiques du TDAH                                                                                       26
   

3.1. Intervention non médicamenteuse du TDAH 26 3.1.1. Indications des modalités non médicamenteuses 26 3.1.2. Interventions centrées sur l’environnement familial et scolaire 26 3.1.3. Quel accompagnement scolaire et pédagogique ? 30 3.1.4. Interventions psychosociales destinées à un enfant ayant un TDAH 33 3.1.5. Place des habitudes de vie dans le traitement 34 3.2. Traitement médicamenteux du TDAH 36 3.2.1. Indications du traitement médicamenteux 36 — p.4

récoce est un enjeu majeur afin de ne pas conduire à une aggravation des conséquences psychologiques, scolaires, familiales et sociales chez l’enfant.

Objectifs Les objectifs de ces recommandations sont : ‒ aider le médecin spécialisé du TDAH1 face à un enfant ou un adolescent qui lui a été adressé pour un TDAH à : • conduire une démarche de diagnostic du TDAH et savoir l’articuler avec la recherche d’autres TND, • mettre en place des interventions adaptées aux besoins du patient, en coordination avec les autres professionnels concernés et les plateformes d’orientation et de diagnostic, • participer au suivi et adapter la prise en charge en fonction de l’évolution du patient, • inscrire cette prise en charge dans une démarche collaborative pluridisciplinaire et pluripro- fessionnelle ; ‒ participer à la formation des professionnels concernés et à l’harmonisation des pratiques ;

1 Médecin spécialisé du trouble, c’est-à-dire ayant acquis une compétence dans le diagnostic et la prise en charge du TDAH. Ce qui correspond au niveau 2 de la filière de soin (à ne pas confondre avec le niveau 3 qui correspond à une expertise complémentaire). — p.6

3. Interventions thérapeutiques du TDAH Le traitement du TDAH s’appuie sur un concept thérapeutique global, multimodal et pluridisciplinaire dans lequel des interventions psychosociales (incluant les psychothérapies) et pharmacologiques, ainsi que des interventions complémentaires (psycho-éducatives, gestion comportementale, aides éducatives…) peuvent être combinées, en fonction de l’intensité du trouble, de son retentissement et des objectifs partagés par l’enfant et sa famille

3.1. Intervention non médicamenteuse du TDAH

    3.1.1. Indications des modalités non médicamenteuses

Il est recommandé de proposer systématiquement des interventions non médicamenteuses (grade C). Elles sont à coconstruire avec l’enfant et sa famille, en fonction des spécificités du trouble et des comorbidités associées. L’efficacité du traitement non médicamenteux est réévaluée régulièrement et si besoin adaptée en fonction de l’évolution des symptômes.

    3.1.2. Interventions centrées sur l’environnement familial et scolaire — _p.26_

rement et si besoin adaptée en fonction de l’évolution des symptômes.

    3.1.2. Interventions centrées sur l’environnement familial et scolaire

        3.1.2.1. Psychoéducation

La psychoéducation est destinée à l’enfant et à sa famille. Elle consiste à délivrer des informations sur le TDAH, ses impacts et comment fonctionner avec ce trouble. Ainsi, en étant mieux informées, mieux formées, les personnes sont parties prenantes du projet thérapeutique, actives et actrices dans le processus de soins. La reconnaissance et la compréhension des difficultés présentées par l’enfant ont un retentissement positif sur sa qualité de vie et ses relations intrafamiliales et sociales ainsi que sur son estime de soi, et améliorent sa motivation pour adhérer aux interventions thérapeutiques. Les objectifs de la psychoéducation sont : ‒ expliquer le diagnostic aux parents et à l’enfant en s’adaptant au niveau de connaissance et de compréhension des familles et de l’enfant ; ‒ expliquer le trouble et confronter les idées reçues aux données médicales ; ‒ accompagner les familles et donner des perspectives d’évolution ; ‒ détailler et personnaliser les options d’interventions possibles ; ‒ répondre aux questions de l’enfant et de ses parents. La psychoéducation est délivrée par des professionnels formés au TDAH tels que définis dans ces recommandations et exerçant dans le champ de la santé. — p.26

HAS TDAH 1er recours 2015 — HAS (2015)

Conduite à tenir en médecine de premier recours devant un enfant ou un adolescent susceptible d’avoir un trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité

 une prise en charge des comorbidités ;  une information et un soutien de l’enfant et de sa famille ;  des conseils pour guider la famille et l’école dans l’approche éducative (en favorisant la mise en place d’aménagements pédagogiques appropriés). Il est rappelé que quelles que soient les modalités de prise en charge, celle-ci est d’autant plus efficace qu’elle est précoce. Par ailleurs une prise en charge précoce a une action préventive sur certaines comorbidités (troubles des conduites, usages de substances psychoactives, etc.) (voir détails des modalités de prise en charge en Annexe 4).

3.2.1 Prise en charge non médicamenteuse La prise en charge non médicamenteuse comporte des mesures psychologiques, éducatives et sociales.

Le choix de ces mesures est à ajuster en fonction de leurs conditions d’accessibilité, en effet certaines de ces modalités de prise en charge ne sont pas disponibles sur tout le territoire et un certain nombre d’entre elles ne sont pas prises en charge financièrement par la collectivité. On y retrouve des approches cognitivo-comportementales, psychodynamiques, systémiques et psycho-éducatives (voir Annexe 4). — p.28

mportement d’opposition). Il s’agit d’un traitement symptomatique et non curatif, qui est d’autant plus efficace qu’il est initié avant l’adolescence.

3.2.3 Association des différentes modalités de prise en charge L’intérêt d’une approche multimodale (combinaison selon les cas de thérapies non médicamenteuses, d’interventions éducatives, d’interventions psychosociales et de traitement pharmacologique) a été démontré dans plusieurs études. Cette approche thérapeutique est plus efficace pour traiter l'ensemble des symptômes et agir sur leur impact dans les différents domaines de la vie du patient. Elle permet une prise en charge adaptée aux besoins de chaque enfant et de son entourage.

3.2.4 Intérêt des thérapies alternatives L’utilisation de méthodes à base de plantes (phytothérapie), d’agents nutritionnels (Oméga 3 Oméga 6, magnésium marin, etc.), ou de régime sans colorants, en tant que thérapies alternatives ou complémentaires dans le TDAH, n’a pas été validée à ce jour par des données scientifiques.

3.3 Fréquence du suivi La fréquence du suivi par le médecin de premier recours est à adapter en fonction du suivi mis en place par le spécialiste afin que ces consultations soient complémentaires.

                HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2014
                                                28 — _p.28_

Conduite à tenir en médecine de premier recours devant un enfant ou un adolescent susceptible d’avoir un trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité

Recommandation

           Afin d’évaluer l’efficacité et l’adéquation des thérapeutiques proposées, il est
 AE        recommandé que le suivi de l’enfant et de sa famille ait lieu de façon rapprochée, en
           particulier en début de prise en charge.

En particulier, en cas de mise en route d’un traitement médicamenteux, la fréquence du suivi est conditionnée par la fréquence de renouvellement du traitement qui a lieu tous les 28 jours.

En l’absence de traitement médicamenteux, la fréquence du suivi est à adapter en fonction de la sévérité des symptômes et des comorbidités associées, idéalement tous les 3 à 6 mois.

3.4 Modalités du suivi de la prise en charge Recommandation

           Au cours des visites de suivi, il est recommandé de considérer, lors de l’examen
           clinique et par un entretien avec l’enfant et sa famille, les différents
 AE
           domaines concernés par le TDAH : médical, psychosocial, scolaire, éducatif et
           psychologique.

La prise en compte de ces différents domaines permet : — p.29

Conduite à tenir en médecine de premier recours devant un enfant ou un adolescent susceptible d’avoir un trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité

Annexe 4. Modalités de prise en charge par le spécialiste

1. Prise en charge non médicamenteuse La prise en charge non médicamenteuse comporte des mesures psychologiques, éducatives et sociales. Le choix de ces prises en charge est à ajuster en fonction de leurs onditions d’accessibilité, ainsi certaines de ces prises en charge ne sont pas disponibles sur tout le territoire et un certain nombre d’entre elles ne sont pas prises en charge financièrement par la collectivité.

               HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2014
                                               47 — _p.47_
   

HAS TDAH Argumentaire 2024 — HAS (2024)

3. Interventions non pharmacologiques du TDAH Le TDAH est un trouble chronique dont les manifestations cliniques et leur impact varient chez un même individu tout au long de sa vie. La coordination des soins multimodaux dans le TDAH devrait donc être envisagée sur le long terme, en prenant en compte, entre autres, la nécessité d’interventions non médicamenteuses qui, elles, devraient être mises en œuvre sur une période définie. Il est donc important de réévaluer régulièrement la continuité de ces soins, qui peuvent traiter à la fois les symp- tômes principaux et les difficultés comportementales ainsi que d’autres difficultés associées. Toute décision thérapeutique chez l’enfant s’accompagne d’un travail explicatif et de co-construction avec l’enfant lui-même et ses parents. II est essentiel d’établir ce consensus préalable avant de com- mencer les soins dans le but d’accroître la compliance, de prévenir les conflits intrafamiliaux liés à la prise en charge, susceptibles de mettre l’enfant en difficulté, et d’améliorer l’efficacité du parcours de soin. Nous distinguerons les interventions proposées aux familles et aux enseignants telles que les straté- gies comportementales et les aménagements de la scolarité, des traitements non médicamenteux s’adressant directement à l’enfant ou l’adolescent. Seront présentés : ‒ les interventions centrées sur l’environnement familial dans la prise en charge du TDAH de l’en- fant : • la psychoéducation, • les programmes d’entraînement aux habiletés parentales (PEHP) ;

‒ les règles hygiéno-diététiques (sommeil/alimentation/activité physique) ; ‒ les accompagnements scolaires et pédagogiques dans le cadre du TDAH ; ‒ les approches psychosociales centrées sur l’enfant ou l’adolescent, qui peuvent être proposées en séances individuelles ou en groupe ; ‒ les autres prises en charge ou interventions complémentaires. Pour chacune de ces interventions non médicamenteuses, nous essaierons de différencier les effets directs sur les symptômes de TDAH, des effets indirects sur l’impact, le retentissement du TDAH sur le plan comportemental, émotionnel, social et académique. Cependant, la revue systématique et méta- analyse Chaulagain et al., 2023, qui a examiné 231 RCT publiés jusqu’en décembre 2021, dont 42 sur les interventions non médicamenteuses, souligne que la plupart des revues abordent l’efficacité de celles-ci uniquement sur les symptômes principaux du TDAH. Seules quelques revues se concentrent sur les résultats fonctionnels, tels que les compétences sociales, les relations avec les pairs ou les résultats scolaires. Cette même revue met en avant que les interventions comportementales, y compris la formation aux compétences sociales et académiques, la thérapie cognitivo-comportementale (TCC), le coaching pa- rental axé sur les compétences sociales et la gestion du stress, ont pour effet de réduire les symptômes du TDAH et les problèmes de comportement chez l’enfant. De plus, elles améliorent les compétences sociales, les performances scolaires et favorisent la parentalité positive lorsqu’elles sont rapportées par les observateurs proximaux. Les auteurs désignent les personnes impliquées dans le traitement (parents, enseignants ou thérapeutes), ce qui ne satisfait pas aux critères d’évaluation en aveugle. — p.97

Plusieurs méta-analyses et revues systématiques (305-309) suggèrent qu’en dépit de leurs vastes applications, il existe encore d’importantes lacunes dans les connaissances concernant l’efficacité des diverses interventions non pharmacologiques.

3.1. Psychoéducation La base de toute approche thérapeutique concernant le TDAH est la psychoéducation pour les pa- rents/encadrants et pour l’enfant/adolescent. Elle devra être adaptée aux situations individuelles. La psychoéducation a été définie comme des interventions visant à fournir des informations aux patients sur leur trouble et des compétences en matière de gestion éclairée de celui-ci (310) ou, plus simple- ment, comme « une approche systématique et didactique pour informer les patients et leurs proches de leur maladie et de son traitement, favorisant ainsi la compréhension et la gestion personnelle de la maladie » (311). — p.98

‒ tous les enfants avec TDAH n’ont pas besoin de traitement pharmacologique ; ‒ rassurer les familles et donner des perspectives d’évolution. Poser un diagnostic de TDAH revient à faire l’annonce d’un trouble chronique. Cependant, il n’y a pas de raison de dramatiser cette annonce, il s’agit d’un trouble fréquent, bien connu, avec des possibilités de prises en charge efficaces. Il est essentiel à ce stade de rassurer les jeunes patients et leurs parents sur les perspectives positives, l’efficacité des prises en charge et des adaptations, les possibilités de trajectoire neurodéveloppementale, et éventuellement de pouvoir citer d’autres personnes connues ou non qui ont dû faire face aux mêmes difficultés, et leur devenir : ‒ détailler les options de traitement possibles. La description des traitements médicamenteux (mode d’action, effets attendus, effets secondaires) fait partie de la psychoéducation ; c’est un point qui fait l’objet de nombreuses questions, même si l’indi- cation n’est pas posée à ce stade. Il convient déjà de décrire les traitements non médicamenteux et leur importance dans le parcours de soins, ce qui permet d’engager les familles activement. Il faut également souligner l’importance des mesures scolaires et pédagogiques ; ‒ donner des sources de documentation fiables (lectures, sites internet, video...). Les parents jouent aujourd’hui un rôle actif, au stade du diagnostic, ils ont souvent déjà reçu un certain nombre d’informations sur le TDAH. Il convient de vérifier avec eux leurs connaissances, et de leur fournir des sources fiables d’information ; ‒ répondre aux questions de l’enfant et de ses parents. Un temps dédié doit être proposé aux familles pour répondre à leurs questionnements sur le TDAH et les traitements. — p.99

‒ Les mesures psychosociales (guidance éducative parentale et aménagements scolaires) sont pro- posées en première ligne. ‒ En cas d’échec de ces mesures, au bout d’un temps qui est à apprécier par le clinicien, si le reten- tissement du TDAH reste important dans au moins un domaine de fonctionnement, un traitement pharmacologique est proposé. ‒ Si l’impact du TDAH est trop important, un traitement pharmacologique peut être proposé d’emblée, en association avec les stratégies non médicamenteuses. • Chez les adolescents ‒ Les mesures psychosociales (guidance éducative parentale et aménagements scolaires) sont pro- posées en première ligne. ‒ Une TCC individuelle peut être proposée (en fonction des attentes du jeune et de sa famille). ‒ En cas d’échec de ces mesures, au bout d’un temps qui est à apprécier par le clinicien, si le reten- tissement du TDAH reste important dans au moins un domaine de fonctionnement, un traitement pharmacologique est proposé. ‒ Si l’impact du TDAH est trop important, un traitement pharmacologique peut être proposé d’emblée, en association avec les stratégies non médicamenteuses. Choix du traitement médicamenteux Les recommandations internationales positionnent en première ligne les stimulants : méthylphénidate à libération prolongée pour les recommandations du NICE ou les recommandations hollandaises (ou dite « modifiée » pour le Medikinet qui peut être considéré comme une libération prolongée) ; alors que les autres pays ne précisent pas le choix du stimulant à prescrire (méthylphénidate ou lisdexam- phétamine) ; cependant, la question ne se pose pas en France où le méthylphénidate est le seul sti- mulant bénéficiant d’une AMM pour le TDAH. Cela reste en accord avec les recommandations. En cas d’échec ou de mauvaise tolérance du méthylphénidate et après essai des différentes galé- niques de méthylphénidate, peu de choix sont offerts au clinicien ; en accord avec l’ensemble des recommandations, l’atomoxétine est le deuxième choix après les stimulants pour l’ensemble des re- commandations internationales, et elle bénéficie d’une AAC en France, elle est donc la deuxième ligne possible, même si sa prescription nécessite des formalités administratives compliquées et une déli- vrance qui ne peut pas se faire en officine (ce qui est une complication matérielle pour les familles). Malgré ces contraintes, l’atomoxétine doit donc être le choix de deuxième ligne en France. Nous avons déjà décrit son efficacité à partir de la méta-analyse en réseau de Cortese 2018 reprise par Coghill en 2021 : taille d’effet pour les évaluations des parents SMD 0,60 (0,51-0,71), pour les cliniciens SMD 0,56 (0,45-0,66) et pour les enseignants SMD 0,76 (0,37-1,15). Les tailles d’effet sont inférieures à celles des stimulants, ce qui pourrait correspondre à une recommandation de GRADE B. En cas de non-efficacité du méthylphénidate et de l’atomoxétine et donc en troisième ligne, la clonidine peut être prescrite en France hors AMM après une information claire de la famille, et des précautions de prescription particulière car il s’agit d’un antihypertenseur dont l’arrêt brutal peut entraîner un rebond hypertensif. Il est regrettable que la guanfacine ne soit pas disponible en France (AMM mais non com- mercialisée) car son profil de tolérance et d’efficacité est meilleur dans le TDAH. Si les disponibilités étaient amenées à évoluer, la guanfacine serait alors à proposer en deuxième ligne au même niveau que l’atomoxétine, comme c’est le cas dans les autres recommandations internationales (dans ces guidelines internationales, la recommandation relative à l’atomoxétine est gradée B). — p.164