Entrainement cognitif TDAH

Entrainement cognitif TDAH

En bref

Dans ce modèle, les troubles co- gnitifs dysexécutifs, en particulier ceux de la mémoire de travail et de la planification à court et long HAS • Trouble du neurodéveloppement/ TDAH : Diagnostic et… Administré par une personne détenant une formation en psychométrie. 2.6.4. ntrôle du matériel nécessaire ; ‒ la décomposition des tâches en étapes, le contrôle et la planification du temps nécessaire pour les accomplir. 3.3.

HAS TDAH Argumentaire 2024 — HAS (2024)

s du temps. Dans ce modèle, les troubles co- gnitifs dysexécutifs, en particulier ceux de la mémoire de travail et de la planification à court et long

HAS • Trouble du neurodéveloppement/ TDAH : Diagnostic et interventions thérapeutiques auprès des enfants et adolescents • juillet 2024 39 — p.39

leur suivi. Administré par une personne détenant une formation en psychométrie.

    2.6.4. Place du bilan neuropsychologique

Le bilan neuropsychologique constitue l’exploration des fonctions neuropsychologiques, des fonctions cognitives (mémoire, attention, concentration, langage, efficience intellectuelle, etc.) et de ses interac- tions avec la sphère affective de l’enfant et de l’adolescent, au moyen de tests et d’échelles étalonnées. Ces bilans sont multiples et comprennent le plus souvent une évaluation de l’intelligence (bilan psy- chométrique) et des fonctions exécutives. Aucun de ces bilans n’est nécessaire pour la pose du diagnostic de TDAH (toutes les recommanda- tions internationales le soulignent, le diagnostic est clinique). En revanche, ce bilan est particulièrement intéressant dans les situations complexes ou pour mieux identifier les besoins de l’enfant et de l’ado et préciser les préconisations de soin et d’aménagement scolaire. Ainsi, les recommandations canadiennes de 2020 (CADDRA) rapportent que les tests neuropsycholo- giques et psychopédagogiques sont surtout utiles quand le diagnostic est incertain. Les tests neurop- sychologiques et psychopédagogiques ne devraient pas être utilisés pour déterminer la sévérité du TDAH ou pour quantifier les impacts du TDAH sur le fonctionnement cognitif et académique, car ils ne mesurent pas précisément les déficits cognitifs ou académiques qui caractérisent le TDAH en « situa- tion réelle » (4). Il est important de noter que ces échelles et évaluations ne sont qu’un exemple de ce qui peut être utilisé dans l’évaluation du TDAH. Les choix spécifiques peuvent varier en fonction des pratiques — p.87

ntrôle du matériel nécessaire ; ‒ la décomposition des tâches en étapes, le contrôle et la planification du temps nécessaire pour les accomplir.

3.3. Les traitements centrés sur l’enfant ou l’adolescent

    3.3.1. Entraînement cognitif de type bottom-up

L’entraînement cognitif fait l’objet de nombreuses recherches pour son intérêt dans le traitement du TDAH. En effet, pour les sujets avec TDAH en comparaison aux sujets témoins, il existe régulièrement une altération de certains processus neuropsychologiques qui peuvent se traduire par une diminution de certaines performances évaluables de façon standardisée par des outils informatiques, par exemple : l’inhibition verbale et motrice, l’attention soutenue et sélective, la flexibilité, la mémoire de travail et la perception du temps. Le principe général est de cibler une ou plusieurs performances cognitives qui seront entraînées de façon régulière avec des tâches informatisées de difficulté croissante, afin de permettre des renforce- ments durables via la neuroplasticité cérébrale. Il existe des programmes d’entraînement cognitif classiques, mais à la faveur des nouvelles technolo- gies, de plus en plus de programmes sont assistés par ordinateur. Voici une liste non exhaustive des programmes d’entraînement cognitif informatisés les plus répan- dus : CogMed, RehaCom, PRESCO, Cogniplus. La recherche sur l’efficacité de ces programmes est entravée par différents facteurs : ‒ l’hétérogénéité des profils neuropsychologiques des sujets avec TDAH ; — p.116

ation des performances académiques.

Outcome SMD CI 95% p

Symptômes de TDAH évalués par les parents (PROX) 0,64 0,33 ; 0,95 0,0001

Symptômes de TDAH évalués par les enseignants (PBLIND) 0,24 -0,24 ; 0,72 0,34

Une méta-analyse publiée par Scionti et al., 2020 (338), examine l’effet de l’entraînement cognitif sur les fonctions exécutives (FE) des enfants d’âge préscolaire (3 à 6 ans) (32 études, n = 977). Un effet faible à modéré de l’entraînement cognitif pour améliorer les FE (g = 0,352 ; k = 123 ; p < 0,001) a été mis en évidence avec cependant une importante hétérogénéité de l’effet entre les études en fonction notamment du type de séances individuelles ou de groupe et la durée de la formation. Le nombre de sessions et la formation informatisée par rapport à la formation non informatisée n’étaient pas des modérateurs significatifs. La méta-analyse la plus récente de Westwood et al., en 2023 (339), retient 36 essais contrôlés rando- misés et ne s’intéresse qu’aux programmes assistés par ordinateur. Les auteurs notent une légère mais significative amélioration des scores d’inattention par rapport aux contrôles, en revanche, les scores des symptômes de TDAH total ou d’hyperactivité-impulsivité ne sont pas modifiés. En outre, il est observé une amélioration significative mais modérée de la mémoire de travail tant au niveau de la mémoire verbale que visuo-spatiale. Aucune différence significative n’est notée concer- nant d’autres compétences neuropsychologiques telles que l’attention soutenue, le raisonnement non verbal, la vitesse de traitement, le contrôle inhibiteur et la flexibilité. Il n’y a pas d’amélioration des performances académiques. Malgré un faible nombre d’essais qui ont étudié les effets à plus long terme, les auteurs notent un maintien de l’amélioration de la mémoire de travail à six mois. Il faut noter que les effets de taille sont deux fois plus importants lorsque les évaluations sont faites dans les mêmes conditions que l’entraînement en comparaison avec un contexte différent, ce qui sou- ligne le problème de la généralisation des acquisitions. — p.117

HAS TDAH 2024 — HAS (2024)

er une inter- vention thérapeutique et de coordonner le parcours de l’enfant en fonction de ses besoins et dans le respect des souhaits de la famille.

    2.4.7. Place des bilans complémentaires

À ce jour, il n’existe pas d’examen complémentaire spécifique du diagnostic de TDAH. Cependant, les examens neuropsychologiques permettent d’objectiver les ressources cognitives et certaines atteintes des fonctions cognitives parfois sous-jacentes aux symptômes, chez un grand nombre de patients TDAH, bien que des résultats dans la norme ne permettent pas d’exclure la pos- sibilité d’un TDAH. Le constat de l’altération de fonctions cognitives comme l’attention, la mémoire, ou des fonctions exé- cutives permet de mieux envisager le plan de soin. Il apporte aussi une meilleure compréhension du fonctionnement et des difficultés qui y sont liées. Ces bilans doivent s’appuyer sur des outils normés, c’est-à-dire permettant de quantifier les compé- tences et le niveau de développement de l’enfant par rapport à la norme attendue pour l’âge.

Pour poser le diagnostic de TDAH, le bilan neuropsychologique n’est pas un examen nécessaire. En présence de plusieurs troubles associés, ou d’une suspicion de TDI ou de symptômes sévères, il est recommandé de disposer d’un bilan neuropsychologique, pour établir un plan de soin. Dans — p.23

Ces interventions de psychoéducation peuvent être renouvelées ultérieurement par le médecin ou par un autre professionnel formé au TDAH et aux interventions thérapeutiques dans le TDAH. Les interventions de psychoéducation peuvent être conduites sur un mode individuel ou en groupe, et en présentiel ou en distanciel, en fonction de l’appréciation du professionnel et selon le choix de la famille. De façon complémentaire, des supports d’information (outils numériques, livres, associations de fa- milles…) peuvent être conseillés aux familles (voir Annexe 5).

        3.1.2.2. Programmes d’Entraînement aux Habiletés Parentales (PEHP)

Les Programmes d’Entraînement aux Habiletés Parentales (PEHP) sont des programmes spécifiques destinés aux parents afin de les aider à adapter leurs stratégies éducatives au quotidien. Ils sont gé- néralement proposés sous forme de groupes thérapeutiques, mais peuvent être réalisés en individuel. Ils peuvent être en présentiel ou en distanciel, en fonction de l’appréciation du professionnel et selon le choix de la famille. Ces programmes s’appuient sur les principes des thérapies comportementales, cognitives et émotion- nelles (TCCE). La première partie de ces programmes inclut des interventions de psychoéducation. Ces programmes peuvent être proposés dès qu’un diagnostic est suspecté avant même sa confirma- tion, ils sont en effet d’autant plus efficaces qu’ils sont mis en place précocement. — p.27

pleine conscience (mindfulness) Il n’y a pas de niveau de preuve suffisant pour proposer la pleine conscience comme traitement du TDAH chez l’enfant.

28 Entraînement de fonctions cognitives, par exemple la mémoire de travail, se déroulant aujourd’hui le plus souvent à l’aide d’appli- cations numériques.

HAS • Trouble du neurodéveloppement/ TDAH : Diagnostic et interventions thérapeutiques auprès des enfants et adolescents • juillet 2024 33 — p.33

peuvent s’inscrire dans le parcours de soin d’un enfant ayant un TDAH à un moment donné de son développement, sur une durée encadrée (voir Annexe 4).

Les thérapies comportementales cognitives et émotionnelles (TCCE), individuelles ou en groupe, sont recommandées en cas d’impact fonctionnel des symptômes anxieux, dépressifs, ou de difficul- tés dans la gestion des émotions (grade C). Leur efficacité est meilleure chez l’adolescent que chez l’enfant. Il est recommandé de prendre en considération la motivation du jeune lui-même et l’engagement de sa famille avant de proposer une TCCE. Les TCCE sont recommandées en associations avec d’autres interventions.

        3.1.4.2. Autres interventions non médicamenteuses

Il convient de citer ces autres types d’interventions car elles sont fréquemment évoquées par les pa- rents, la presse ou le grand public. Neurofeedback (NF) Il n’y a pas de niveau de preuve suffisant pour proposer le neurofeedback comme traitement du TDAH. Entraînement cognitif Il existe différents types d’interventions cognitives28, les données ne sont pas suffisantes à ce jour pour les recommander spécifiquement pour le traitement du TDAH. Programme basé sur la pleine conscience (mindfulness) Il n’y a pas de niveau de preuve suffisant pour proposer la pleine conscience comme traitement du TDAH chez l’enfant. — p.33

HAS TDAH 1er recours 2015 — HAS (2015)

Conduite à tenir en médecine de premier recours devant un enfant ou un adolescent susceptible d’avoir un trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité

Approches cognitivo-comportementales Approches psychodynamiques

                                                                                   Ces approches ne constituent pas un traitement spécifique du

Thérapies cognitivo comportementales (TCC) TDAH. Les thérapies cognitivo-comportementales se fondent sur des Ces modalités de soins sont déterminées en fonction d’une analyse principes d’apprentissage axés sur des liens entre comportements, du fonctionnement psychique de l’enfant, à partir des modèles cognitions et émotions. théoriques psycho-dynamiques. Cette prise en charge a pour objectif d’aider l’enfant/adolescent à Cette analyse n’exclut pas une prise en charge pharmacologique améliorer ses comportements, son attention, et contrôler son de la symptomatologie. impulsivité. Différentes techniques peuvent être utilisées, systèmes de récompenses et renforçateurs, la restructuration cognitive, des Les différents dispositifs qui s’appuient sur les théories psycho- techniques de méditation, etc. dynamiques du fonctionnement psychique sont les suivantes Ces thérapies visent les facteurs qui induisent, maintiennent ou aggravent le trouble. Les TCC permettent à l’enfant d’identifier ses Les consultations thérapeutiques schémas de pensée, source de souffrance et de mauvaise adaptation Il s’agit de rencontres régulières entre les parents, l’enfant et un sociale. Elles permettent aussi de soulager certains symptômes du TDAH par des techniques spécifiques de gestion du stress et des pédopsychiatre ou un psychologue clinicien. Elles permettent émotions et des entraînements aux habiletés sociales et au contrôle d’appréhender et de travailler la dynamique familiale autour de attentionnel l’enfant ayant un TDAH, de resituer la symptomatologie dans le fonctionnement global de l’enfant et de soutenir le travail psychique Il s’agit de prises en charge ciblées, qui peuvent être mises en place à de la famille et de l’enfant. n'importe quel âge et au cours desquelles les parents jouent le rôle de Les psychothérapies psycho-dynamiques co-thérapeutes. L’appellation « psychothérapies psycho-dynamiques » concerne Programme d'entraînement aux habiletés parentales" (PEHP) les modalités thérapeutiques qui s’appuient sur les apports de la Parmi les prises en charge non médicamenteuses, la guidance des psychanalyse. Il s’agit de thérapies à envisager sur du moyen-long parents a un rôle déterminant dans l’évolution du trouble. terme. Elles peuvent être adjointes à d’autres modalités thérapeutiques. Elles sont en général associées à un travail avec Les programmes de renforcement des compétences familiales (ex. : les parents de l’enfant dans un cadre de consultation hérapeutique. programme de Barkley), sont inspirés des thérapies cognitivo- comportementales (TCC). Les psychothérapies psycho-dynamiques individuelles Elles sont proposées à l’enfant afin de comprendre avec lui, la L’objectif est d’améliorer les compétences parentales en matière de place et la fonction de ses symptômes dans l’ensemble de son — p.48

INSERM TDC 2019 — INSERM (2019)

La mémoire de travail est généralement classée dans les fonctions exécutives dans la littérature sur le TDC mais elle comporte aussi des

   10. Protocoles expérimentaux en laboratoire et non en conditions écologiques alors que
   les deux mesures apparaissent peu corrélées ; populations testées entre 5 et 11 ans pour
   des fonctions qui continuent de se développer jusqu’à l’âge adulte ; fonctions rarement
   testées pour un même enfant empêchant d’identifier d’éventuels profils de déficits des
   fonctions executives ; certaines études n’excluant pas les TDA/H.
   11. Tâches de mémorisation de trajet, retrouver un indice dans une scène complexe après

26 l’avoir vu dans une autre perspective, etc. — p.42

Trouble développemental de la coordination ou dyspraxie

   modalités sensorielles ou plus) des individus présentant un TDC
   apparaît comme une piste à explorer.

   De nombreuses études retrouvent une perturbation
   de certaines fonctions exécutives dans le TDC

   Les fonctions exécutives regroupent plusieurs fonctions cogni-
   tives complexes (planification, inhibition et l’administrateur
   central de la mémoire de travail) qui permettent de réaliser des
   tâches nouvelles ou difficiles avec des conditions changeantes,
   des contraintes temporelles ou encore une très forte exigence
   de précision. Elles sont importantes à prendre en compte étant
   donné leurs liens probables avec les habiletés scolaires et
   sociales. Les fonctions exécutives les plus étudiées sont la
   mémoire de travail, le contrôle inhibiteur et la planification
   d’une séquence d’actions. Bien que les études sur les fonctions
   exécutives souffrent de certaines limites 10, nombre d’entre elles
   rapportent des perturbations des fonctions exécutives dans le
   TDC. Pour autant, les fonctions exécutives ne semblent pas
   affectées de manière globale mais apparaissent déficitaires pour
   ce qui concerne la mémoire de travail, surtout le domaine visuo-
   spatial, et l’inhibition d’une réponse automatique.
   En effet, plusieurs études ont rapporté de manière concordante
   une perturbation de la mémoire de travail notamment visuo-
   spatiale. Cette mémoire de travail correspond à la capacité à
   maintenir une information visuo-spatiale (non verbale) en
   mémoire pendant l’exécution d’une autre tâche et à manipuler
   ces informations pendant une courte durée 11. La mémoire de
   travail est généralement classée dans les fonctions exécutives
   dans la littérature sur le TDC mais elle comporte aussi des — _p.42_

Synthèse

composantes qui ne sont pas des fonctions exécutives. L’inter- prétation des résultats par rapport aux fonctions exécutives reste donc en suspens. Des travaux rapportent des performances moindres pour des tâches d’inhibition motrice en comparaison aux performances des enfants contrôles lorsque la réponse est automatique. Ces tâches requièrent de stopper une réponse automatique ou pro- grammée à l’avance ou de modifier une action en cours ou pla- nifiée. Quelques études rapportent également un déficit d’inhi- bition en cas de stimulus émotionnel. Les résultats sont plus controversés concernant la flexibilité mentale ou la planification motrice et/ou exécutive.

Parmi les types de mémoires, la mémoire procédurale est la plus explorée

L’essentiel des travaux sur la mémoire à long terme porte sur l’apprentissage et la mémoire procédurale qui concerne la mémorisation et la rétention à long terme de savoir-faire. Celle-ci pourrait être perturbée, dans certaines conditions mais le déficit dans ce domaine n’est pas encore clairement établi. En effet, il semble que la mémoire procédurale soit affectée uni- quement dans certaines conditions et différemment selon que l’on s’intéresse aux apprentissages par mémorisation de séquences ou aux adaptations visuo-motrices, qui mettent en jeu des réseaux cérébraux distincts. Si les résultats vont dans le sens d’un déficit au niveau des apprentissages par adaptation visuo- motrice, ils sont plus contradictoires concernant la mémorisa- tion de séquences. Ceci pourrait notamment être expliqué par des différences méthodologiques : complexité de la réponse motrice attendue, phase(s) de l’apprentissage testée(s), caractère explicite ou implicite de l’apprentissage mesuré, durée de la pra- tique, etc. Certaines études rapportent également une dégradation de la mémoire visuelle à court terme qui correspond à la capacité à 27 — p.43